Sınırda kişilik bozukluğu (SKB); erken erişkinlik dönemiyle başlayan, kişiler arası ilişkilerde, kendilik algısı ve duygulanımdaki dengesizlikle beraber belirgin dürtüselliğin olduğu kişilik örüntüsüdür (American Psychiatric Association, 2013). Bu bozukluk, birçok psikopatolojik örüntüleri barındırır. Bu örüntüler duygu durumundaki ani değişimler, riskli cinsel davranışlar, agresiflik, dürtüsellik, kendine zarar verme, disosiyatif deneyimler ve strese bağlı paranoya gibi semptomları içerebilir ki bu karmaşıklık hastalığın tedavisini zorlaştırır (Bach ve Farrell, 2018). SKB, oldukça şiddetli bir kişilik bozukluğu olup hem hasta hem de terapist açısından oldukça zorlayıcıdır (Sempertegui, Karreman, Arntz ve Bekker, 2013).
Kullanılan birçok psikoterapi yöntemi ve ilaç tedavisinin yanı sıra, şema terapi; SKB tedavisinde oldukça etkili bir terapi yaklaşımıdır (Zanarini, 2009). Erken dönemde geliştirilmiş olan uyumsuz şemalar, bireylerin kendisine, dünyaya ve çevresine dair; karşılanmayan çocukluk ihtiyaçları, mizaçları ve erken çevre deneyimleriyle ortaya çıkan psikolojik yapılardır. Young Şema Ölçek ‘indeki 18 şemanın hepsi SKB hastalarında gözlemlenir. Bunların hepsi, tek tek ve eş zamanlı çalışmak için bir hayli zor olmasından dolayı şema mod kavramı ortaya çıkmıştır (Young, Klosko ve Weishaar, 2003). Şema odaklı terapi SKB hastalarına daha kapsamlı bir tedavi sunarken büyük oranda tam bir iyileşme amaçlamaktadır, özellikle Hollanda’da yapılan iyi tasarlanmış klinik denemeklerde bu durum başarı göstermiştir (Giesen-Bloo ve ark., 2006)
Bizim bu gözden geçirme yazısındaki amacımız, yapılan araştırmaları inceleyerek (1) hangi mod ve şemaların SKB hastaları için ayırıcı olduğunu anlamak (2) bireysel şema terapi tedavisinin SKB üstündeki etkisini görmek (3) grup şema terapi tedavisinin SKB üzerinde herhangi bir ek etki yaratıp yaratmadığını ele almaktır.
Sınırda Kişilik Bozukluğunda Uyumsuz Şema ve Modlar
Psikolojik olarak sağlıklı olsun veya olmasın her bir bireyde şema ve modlar gözlemlenmektedir. Ancak, SKB bulunan hastalarda daha önce de bahsedildiği gibi 18 şemanın hepsi mevcutken, 4 aktif temel mod bulunmaktadır. Hangi uyumsuz şema ve modların SKB hastalarında daha baskın olduğunu anlamak amacıyla çeşitli araştırmalar yapılmıştır.
Bach ve Farrell (2018) yaptıkları çalışmada SKB (n =101; %70,3 kadın, ort. yaş =28.33, SS =7.36) ve diğer kişilik bozukluklarına sahip olan hastaların (101; %70,3 kadın, ort. yaş =28.1, SS =7.80) ve sağlıklı bireylerin (101; %70,3 kadın, ort. yaş = 28.35, SS =7.37) bütün şema ve modlarına bakıp, ayırıcı olanları belirlemişlerdir. Bu çalışmada DSM-IV ve V’e göre yapılandırılmış klinik görüşme yapılmış, Young Şema Anketi kısa formu ve Şema- Mod Ölçeği kullanılmıştır. Yapılan ANOVA ve Regresyon analizleri sonucunda Güvensizlik/ Kötüye Kullanım, Kusurluluk ve Yetersiz Öz Denetim şemaları sağlıklı bireylere kıyasla SKB’si olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı biçimde ön plana çıkmıştır. Kusurluluk ve Güvensizlik/ Kötüye Kullanım şemaları SKB hastalarını diğer KB hastalarından ayrıştırmada öngörücü bir etki yapmaktadırlar. 14 mod, SKB ve diğer KB hastalarında ve sağlıklı bireyler arasında incelendiğinde; SKB hastaları, Kırılgan Çocuk, Kızgın Çocuk, Talepkar Ebeveyn ve (düşük) Mutlu Çocuk bakımından sağlıklı kontrol grubundan farklılaşmıştır. Diğer KB hastalarına göre, (düşük) Mutlu Çocuk, Öfkeli ve Dürtüsel Çocuk istatistiksel olarak önemli ölçüde SKB’yi yordayıcı olarak ortaya çıkmıştır. Bu araştırma göstermiştir ki özellikle çocuk modları SKB hastalarında daha aktiftir. Sonuç olarak, nitel özellik taşıyan bu çalışma SKB hastalarının şema terapi yönelimli tedavisinde hangi şema ve modların ayırıcı ve önemli olduğunu belirleyip, onlar üzerinde çalışmak açısından yararlanılabilecek bir özellik taşımaktadır.
Sınırda Kişilik Bozukluğunda Şema Terapisinde Ek Kriz Desteği
SKB hastalarının semptomlarından öne çıkan dürtüsellik ve kendine zarar verme eğilimleri, şema terapistlerini kriz anında bu hastalara ek hizmet verip vermemekle alakalı olarak araştırma yapma ihtiyacını doğurmuştur. Özellikle kriz anında telefon desteği tartışmaya açık konulardan bir tanesidir.
Nadort ve ark. (2009) tarafından yapılan araştırmayla, şema terapisi uygulanan SKB hastalarında kriz anında telefonla müdahalenin tedavide ek bir yarar sağlayıp sağlamadığına bakılmıştır. DSM-IV’e göre SKB tanısı almış 62 hasta 1,5 yıl boyunca şema terapi tedavisi almıştır. 31 kadın ve 1 erkek (ort. yaş = 31.81, SS= 9.24) hastaya kriz anında ekstra telefon desteği sağlanacağına dair kontrat oluşturulurken, diğer 29 kadın ve 1 erkek (ort. yaş. = 32.13, SS=9.01) hasta herhangi bir ek destek sağlanmadan şema terapi tedavisi görmüştür. Bu çalışmada, DSM-IV ‘e göre oluşturulmuş klinik görüşme yapılmış, Sınırda Kişilik Bozukluğu Şiddet İndeksi dördüncü versiyonu, Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği, Avrupa Yaşam Kalitesi Ölçeği, Semptom Kontrol listesi-90, Young Şema Ölçeği uzun versiyonu kullanılmıştır. Yapılan ölçümleri değerlendirme amacıyla ANCOVA istatistik analizi yapılmıştır. Öncelikle her iki gruptaki SKB hastalarının semptomlarında istatistiksel olarak düşüş yaşanmış olup, şema terapisinin yüksek etkisi gözlemlenmiştir. Ancak yapılan nicel araştırma sonuçları göstermiştir ki, istatistiksel olarak şema terapinin ek müdahalesinin SKB hastalarının tedavisinde ek bir etkisi yoktur F (1,58) = 0.44, p=0.51. Ayrıca başlangıç seviyesine bakarak, psikotropik ilaç kullanan hastaların tedavi sonrasında iyileşmelerinde herhangi bir farklılığa rastlanmamıştır. Bu sonuç baz alındığında, SKB hastalarının kullandığı ilaçların etkinliği konusunda şüphe oluşabileceği gibi bu alanda yeni araştırmalar yapmanın yararlı olabileceği göz önüne çıkmaktadır. Ayrıca katılımcı cinsiyet dağılımındaki orantısızlık, katılımcı sayısı sonuçların bu şekilde çıkmasını etkilemiş olabilir. Araştırmanın en çok düşündüren yanlarından birisi, çalışmanın yalnızca Hollanda’da yapılmış olmasıdır. Ülke şartlarına bakıldığında, genel sağlık örgütlenmesi oldukça gelişmiştir ve hastalar genel sağlık doktorları ve hastanelerin acil servisleriyle her zaman kolaylıkla iletişime geçebilmektedirler. Bu durum da terapiste ulaşmanın yaratacağı ekstra etkiyi azaltmış olabilir. Terapistin ofis saatleri dışında erişilebilir olması tartışmalı bir durum olduğundan, ek müdahale ile alakalı yapılan bu çalışmada terapistlerin de projeye ve yaklaşıma gönüllü olup olmamaları araştırma açısından önemli bir noktadır. Bu açıdan bakıldığından, araştırmanın daha fazla katılımcıyla, farklı kültürlerde de uygulanması daha sağlıklı sonuçlar elde etmek açısından yarar sağlayabilir.
Sınırda Kişilik Bozukluğunda Şema Terapisi ve Diğer Terapi Yöntemlerinin Kıyaslanması
Sınırda kişilik bozukluğu hastalarının tedavisinde birçok yöntem kullanılmaktadır. İlaç Tedavisi, Diyalektik Davranışçı Terapi, Aktarım Odaklı Terapi, Şema Terapi, Bilişsel Davranış Terapisi uygulanan terapi çeşitleri arasında sıralanabilir. Bu doğrultuda Şema terapinin diğer terapi yöntemlerine göre etkinliğini ölçmek amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmıştır.
Giesen- Bloo ve ark. (2006) yaptıkları çalışmada SKB hastası olan hastalarda Şema odaklı terapi ve aktarım odaklı terapinin etkinliğini kıyaslamışlardır. Bu doğrultuda toplam 86 SKB tanısı almış olan hasta rastgele kontrol yöntemiyle iki gruba ayrılmıştır. 40 kadın 4 erkek (ort. yaş= 31.70, SS=8.9) hasta şema odaklı terapiyi alırken, 40 kadın 2 erkek (ort. yaş= 29.45, SS= 6.5) hasta aktarım odaklı terapiyi 3 yıl boyunca haftada iki gün olacak şekilde 50şer dakika görmüşlerdir. Bu doğrultuda DSM-IV ‘e göre oluşturulmuş klinik görüşme yapılmış, Sınırda Kişilik Bozukluğu Şiddet İndeksi dördüncü versiyonu, yaşam kalitesi ölçeği uygulanmış, genel psikopatolojik fonksiyon bozuklukları ve genel şema ve aktarım odaklı kişilik özelliklerine bakılmıştır. Ölçümler terapi başlamadan önce ve üç yıl boyunca her üç ayda bir uygulanmıştır. Yapılan ANCOVA istatistik analizinden sonra bütün ölçüm ve sonuçlarda dürtüsellik, intihar düşüncesi, ilişkilerin kalitesi, terk edilme korkusu ve kişilik karmaşası semptomlarında düzelme gözlemlenmiştir. Özellikle riskli davranışlar ve intihar eğiliminde istatistiksel olarak iyileşme görülmüş (risk= 2.18; p=0.4) veya gelişme ortaya çıkmıştır (risk = 2.33; p= .009). Ayrıca şema odaklı terapi alan SKB hastalarının genel patolojik bozukluk durumda iyiye doğru gelişme oluşmuştur (p<.001). Buna ek olarak şema odaklı terapi gören SKB hastalarının yaşam kalitesinde, aktarım odaklı terapi gören hastalara göre istatistiksel olarak bir artış ortaya çıkmıştır (P= .03). Üç yılın sonunda yapılan analizlerde şema odaklı terapi gören SKB hastalarının %45,5 iyileşme gösterirken, bu oran aktarım odaklı terapi alan hastalarda %23,8’dir. Devam eden 4. Yılın sonunda yapılan ek analizlerde ise bu oran sırasıyla %52 ve %29 olarak artış göstermiştir. Ayrıca, 3 yılın sonunda, SKB semptomları tamamen iyileşen hastalarının stres ve negatif duygulara karşı gösterdiği aşırı hassasiyet durumu tamamen ortadan kalkarken, hala yoğun SKB özellikleri gösteren hastalarda bu hassasiyet yüksek düzeyde devam etmektedir (Sieswerda, Arntz ve Kindt, 2007). Terapiyi bırakan hasta sayısı şema odaklı terapide 12, aktarım odaklı terapi alan hastalarda ise 22’dir. Terapiyi yarıda bırakma oranındaki bu önemli fark şema odaklı terapinin SKB hastaları üzerindeki olumlu etkisini bir başka düzeyde ortaya koymaktadır. Yapılan araştırmanın en büyük soru işaretlerinden birisi ise tedavi sürecinde ilaç kullanımının kontrol edilmemesidir. Aynı zamanda ilaç kullanımının, olumsuz durumlara karşı aşırı tepkisellikle ters orantılı bir ilişkilisi bulunmuştur. Bu durum tedavinin zorlaşmasına sebep olmuş olabilir. Genel olarak bu araştırma şema odaklı terapinin SKB için etkili bir yöntem olduğunu gösteren önemli bir çalışmadır.
Sınırda Kişilik Bozukluğunda Grup Şema Terapi Tedavisinin Ekinliği
Şema terapisinin yeni bir yaklaşım oluşu ve grup bağlamında SKB hastalarında bu yönelimin etkili olup olmadığını anlamak için araştırmalar yapılmaktadır.
Farrell, Shaw ve Webber (2009) yaptıkları araştırmada SKB tanısı olan 30 kadın hastaya, gördükleri bireysel bütünleyici ve destekleyici terapinin yanı sıra 30 hafta boyunca yaklaşık 90 dakikalık şema odaklı grup terapisi uygulamışlardır. Başlangıçta 12 kadın hasta (ort. yaş = 35.9), sadece bireysel terapi alırken, 16 kadın hasta (ort. yaş =35.3) bireysel terapinin yanında şema odaklı grup terapisi görmüşlerdir. Çalışmanın amacı şema odaklı grup terapisinin SKB hastaları üzerindeki etkisini ölçmektir. Hastalar rastgele gruplara dağıtılmış ve Sınırda Kişilik Belirti İndeksi, Semptom Kontrol listesi-90, Global İşleyiş Değerlendirme Ölçeğine ek olarak Revize edilmiş Sınırda Kişilik Bozukluğu tanısal görüşmesine katılmışlardır. Terapinin başlangıç seviyesi, terapi bitimi ve bitişten 6 ay sonra yapılan ölçümleri değerlendirmek amacıyla ANCOVA testi uygulanmıştır. Başlangıç seviyesinde kontrol ve deney grubunun değerleri benzer çıkarken, görülen ek şema odaklı grup terapisinden sonra; deney grubunun %94 ü SKB belirtilerini artık karşılamıyorken, Kontrol grubunun %92 si hala SKB tanısını karşılamaktadır. Fark istatistiksel olarak oldukça yüksektir, Χ2 (1, N=28) = 14.2, p<.0001. Ayrıca bu araştırma göstermiştir ki şema grup terapisi SKB hastalarına duyu, biliş, dürtü ve kişiler arası ilişkiler alanlarında büyük destek sağlamıştır. Özellikle grup çalışması SKB hastalarının aidiyet duygusu hissetmelerine katkı sağlayabileceğinden daha ödüllendirici bir etki yaratmış olabilir. Aynı zamanda grup çalışması azalan şema etkileriyle birlikte kişilerin ilişkisel beceri kazanması açısından ekili olmuştur. Grup bağlamı, şema terapistinin yeniden ebeveynlik kontrollüyle beraber, hastaların sanki kardeş ortamında yeniden ilişkisel beceri geliştirmesi açısından önem göstermiş olabilir. Özellikle araştırma sonuçlarında belirtildiği gibi kişiler grup çalışmasında yapılan yorumları daha içten olarak algılamışlardır. SKB hastalarının ‘benim gibi olan insanlarla beraberdim’, ‘hayatımda ilk defa kendimi kabul edilmiş ve bir yere ait hissettim.’ ‘yalnız ve deli değilim’ gibi kullanmış olduğu ifadeler bu çalışmanın etkisinin büyüklüğünü ortaya koymak açısından oldukça çarpıcıdır. Yapılan bu araştırma kişilerin sadece semptomlarının azalması açısından değil gerçek bir iyileşme durumuna geçebilmeyi sağlama açısından umut vaat edici olarak adlandırılabilir.
Tartışma
Öncellikle SKB hastalarına daha iyi bir tedavi sunabilmek açısından, hastalığı ayırt edici şema ve modları tanımlamak oldukça önemli bir faktördür. Bu bağlamda yapılan çalışmaların oldukça bilgilendirici ve yardımcı özellikli olduğu gözlemlenmiştir.
Yapılan tüm bu araştırmalar ışığında, şema terapinin SKB hastalığının tedavisi konusunda umut vaat edici bir yapısı olduğu kanaatine varılmıştır. Hastalığın tedavisindeki en önemli unsurun ilaçtan ziyade terapi süreci olduğu sonucu çıkarılırken, şema terapiye devam etme oranının yüksekliği ve terapiyi bırakma oranının diğer terapi yönelimlerine göre azlığı yine bu hastalığın tedavisi için şema terapi adına önemli bir bulgudur. Bu noktada şema terapide hem bireysel hem de grup bağlamında kurulan terapötik ittifakın oldukça önemli olduğu söylenebilir (Spinhoven ve ark., 2007)
Tüm bunlara rağmen yapılan bu araştırmalardaki katılımcı sayısının azlığı, etkisi daha yüksek olabilecek araştırmalardaki sonuçların daha düşük ilişkisel veriler ortaya koymasına sebep olmuş olabilir. Ayrıca terapistlerin eğitimleri konusunda makalelerde az veriye yer verilmektedir, bu da iki terapi yönelimini karşılaştırırken terapistin yetkinliğinden oluşabilecek ek bir etki şüphesini doğurmaktadır. Çalışmaların en büyük kısıtlayıcı özelliği, neredeyse hepsinin Hollanda’daki SKB hastalarıyla yapılmış olmasıdır. Hollandalı terapistlerin şema terapi konusundaki geniş ve kapsamlı bilgisi de sonuçları değerlendirirken dikkat edilmesi gereken unsurlardan birisidir (Sempertegui, G. A., Karreman, A., Arntz, A., Bekker, M. H.J, 2013). Diğer ülkelerdeki kültür farklılığı ve sağlık sistemi farklılıkları yine bu çalışmaların genellenebilir çalışmalar olması ihtimaline gölge düşürmüştür. Kriz durumunda ek destek yapılan ve yapılmayan grupların karşılaştırıldığı çalışmada gruplar arasında herhangi bir fark çıkmayışı bu görüşü desteklemektedir.
Yapılan çalışmalardaki ölçeklerin zenginliği ve kapsamlılığı dikkat çekmektedir. Ek olarak, grupların kişi sayılarının, katılımcılarının ortalama yaşlarının ve cinsiyetlerinin benzerliği, kıyaslama çalışmaları için örnek teşkil edebilecek bir yapıdadır. Ancak neredeyse tüm çalışmalarda kadın hastaların erkek hastalardan bir hayli fazla olması yine yapılan araştırmaların kapsayıcı özelliği hakkında soru işaretleri yaratmıştır.
Genel olarak değerlendirecek olursak, uzun yıllardır üzerinde çalışılan SKB hastalarının tedavisi konusunda şema terapi ile birlikte önemli gelişmeler yaşanmıştır. Bu hastalığın tedavisinde şema terapinin etkilerini incelemeye yönelik araştırmaların yaygınlaşmaya başlaması hastalığa sahip bireyler için büyük önem taşımaktadır. Gelecekte bu araştırmalar daha da yaygınlaştırılabilir ve kısıtlamalar, katılımcı sayısının arttırılması, çalışmaların farklı kültürlerde de yapılması ve çok iyi yapılandırılmış uygulamaların yanında, farklı ortam koşullarında da kontrol çalışmalarının gerçekleştirilmesiyle mümkün olduğunca aza indirgenebilir. Şema terapisinin daha yeni bir yöntem oluşu ve bu alanda SKB hastalarıyla yapılan çalışmaların henüz sınırlı sayıdaki varlığı, ancak heyecanlandırıcı sonuçları yeni araştırmaların yapılmasına teşvik ederken bunu önemli kılmaktadır.
Bu makale Hande Deveci ve Dilan S. Şenlik tarafından hazırlanmıştır.
Kaynakça
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition.). Washington, D.C.: Author.
- Bach, B. & Farrell, J. M. (2018). Schemas and modes in borderline personality disorder: The mistrustful, shameful, angry, impulsive, and unhappy child. Psychiatry Research, 259, 323-329.
- Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328.
- Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., ve ark. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: a randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
- Nadort, M., Arntz, A., Smit, J. H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., ve ark. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961-973.
- Sempertegui, G. A., Karreman, A., Arntz, A., & Bekker, M. H. J. (2013). Schema therapy for borderline personality disorder: A comprehensive review of its empirical foundations, effectiveness and implementation possibilities. Clinical Psychology Review, 33, 426-447.
- Sieswerda, S., Arntz, A., & Kindt, M. (2007) Succesful psyhotherapy reduces hypervigilance in borderline personality disorder. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 35(4), 287-402. http://dx.doi.org/10.1017/s1352465807003694.
- Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K., & Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(1), 104–115. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.75.1.104
- Young, J. E., Klosko, J., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practioner’s guide. New York: Guilford.
- Zanarini, M. C. (2009). Clinical overview: Psychotherapy of borderline personality disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 373–377.
