Multipl Skleroz (MS) Hastalarında Depresyon

Günümüzde psikiyatrik sorunların varlığı dikkat çekecek ölçüde artmıştır. Bu hem bireysel hem de toplumsal boyutta, önemli bir halk sağlığı problemi haline gelmiştir. Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depresyondur. Sözlük anlamıyla çökkünlük olarak Türkçe’ye çevirebileceğimiz depresyon, derin üzüntülü bazen de hem üzüntülü, hem bunaltılı bir duygudurumla birlikte düşünce, konuşma, devinim ve fizyolojik işlevlerde yavaşlama, durgunlaşma ve bunların yanı sıra değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile belirli bir sendromdur. 

Genetik faktörler, kimyasal ileticilerde düzensizlik, olumsuz çocukluk yaşantıları, sürekli önemli zorluklar, olumsuz hayat olayları, sevilen bir kimsenin ve ya objenin kaybı, ekonomik güçlükler, iflas halleri ve itibarın kaybı, zayıf sosyal ilişkiler, düşük benlik saygısı gibi bir çok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Hayatta herkes zaman zaman sıkıntılar yaşayabilir. Ancak bu sıkıntılar herkeste depresyona yol açar diyemeyiz. Bazı kişilerde bu sorunlar birkaç semptom halinde gözükürken çok daha az kişide depresyon olarak ortaya çıkabilmektedir.¹

Multipl Skleroz (MS) hastalarında depresyon, en sık görülen psikiyatrik bozukluk olup yaklaşık %50 oranında olduğu bildirilmektedir.

MS, genç erişkinlerde görülen,  genellikle alevlenme ve düzelmelerle seyredilen, bağışıklık sistemini etkileyerek  beyin ve omurilik beyaz cevherinde bazen geri dönmez sorunlara yol açan kronik bir hastalıktır.² MS hastalığı; hareket aksaklığı, kaslarda güçsüzlük, kısmi felç, dengesizlik, konuşma ve görme bozuklukları gibi çeşitli belirtilerle ortaya çıkabiliyor. Hastalık, ataklar halinde gelişir ve ancak uygun tedavi ve düzenli takiple kontrol altında tutulabilmektedir. MS genellikle 20-40 yaşları arasında ortaya çıkar.

Goldman Konsensüs Grubu 2005’de depresyonun bilişsel bozukluk ile birlikte MS’de yaşam kalitesini düşüren en önemli faktör olduğunu belirtmiştir.³ Uzun yıllar MS lezyonlarının sadece ak maddeyi etkilediği düşünülmüştür. Ancak son yıllarda görüntüleme tekniklerinin gelişmesine paralel olarak kortikal ve subkortikal tutulumların da varlığı gösterilmiştir.⁴ Bu sayede MS’de görülen depresyonun geçmiş yıllarda sanıldığı gibi sadece fiziksel özürlülükten değil, kortiko-subkortikal yapıların etkilenmesi ile ortaya çıkan biyolojik değişimlerden de köken aldığı ortaya konulmuştur.⁵

MS ve depresyon ilişkisinde bazı çalışmalarda lezyon dağılımı ile ilişki gösterilememekle birlikte, bazılarında belirgin birliktelikler rapor edilmiştir. Bu çalışmalarda; sağ temporal lob,⁶ sol hemisfer suprasilvian bölge,⁷ superior frontal veya parietal lob⁸ lezyonları ile depresyon varlığı arasında belirgin ilişki olduğu gösterilmiştir. Ayrıca MS olgularında sıklıkla görülen kronik yorgunluk ve uyku bozukluğunun da depresyonu tetikleyebileceği düşünülmektedir.⁹ MS’de depresyona yaklaşım, genel depresyon tedavisi ile benzerlik göstermektedir. MS’li olgularda antikolinerjik yan etkisi olabilecek trisiklik antidepresanlar gibi ilaçların dikkatli kullanılması önerilmektedir. MS depresyonunda bir kaç açık etiketli çalışmada sertralin, fluvoksamin, fluoksetin ve moklobemidin etkin olduğu gösterilmiştir.¹⁰ Ayrıca, MS depresyonunda ilaçlar kadar davranışçı bilişsel tedavilerin ve çevresel düzenlemelerin de etkili olabileceği rapor edilmektedir ¹¹.

Multipl Sklerozda Depresyonun Semptomları ve Tedavisi

MS’de en yaygın görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur. Görülme sıklığı % 27-54 arasında değişmektedir. MS’li hastalarda depresyon oranı normal popülasyondan, değişik medikal ve nörolojik hastalıklardan, santral sinir sistemini tutmayan disabiliteye neden olan hastalıklardan (ALS, spinal kord yaralanmaları …) daha yüksektir.¹² Ataktaki hastalarda depresyon remisyon dönemine göre daha fazladır. Diğer kronik hastalıklara göre üç kat daha fazla görülür. Yapılan çalışmalarda, kadın hastalarda depresyon ölçümlerinin erkek hastalardan daha yüksek bulunduğu görülmüştür.

Depresyon semptomlarının birçoğunu MS’ninkilerden ayırmak güç olabilir; ancak bunlar tipik olarak aşağıdakileri içerir:

• Yorgunluk ve enerji kaybı
• Sürekli üzgün olma hali
• Kendine güven ve kendine saygı kaybı
• Konsantre olmada sorun yaşama
• Normalde sevdiğiniz şeylere ilgi kaybı
• Değersiz hissetme
• Çaresiz ve umutsuz hissetme
• Uyuma güçlüğü veya her zamankinden erken uyanma
• Sosyal hayattan çekilme
• Ezici ve günlük umutsuzluk ve / veya suçluluk duyguları
• İştah kaybı (ve daha seyrek olarak, iştahta artış)
• Uyku bozukluğu (normalden daha fazla veya daha az uyku)
• Cinsiyete olan ilginin kaybı
• Açıklanamayan vücut ağrıları ve ağrıları
• Enerji kaybı
• İntihar düşünceleri

Bu belirtilerden bir veya daha fazlasıyla karşılaşıyorsanız veya kendi akıl sağlığınızla ilgili endişeleriniz varsa, endişelerinizi bir sağlık uzmanına yönlendirin. Ayrıca, intihar düşünceleriniz varsa veya intihar davranışınız varsa hemen tıbbi yardım alın.

Tedavi edilmemiş şiddetli depresyon ölüme yol açabilir. İntiharların MS’de genel popülyasyona göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu gösterilmektedir. Kanser, kalp hastalığı, felç gibi ölüm nedenlerinden sonra MS’de intiharlar gelmektedir.

Depresyon MS’e tepki olarak görünse de nedeni tam olarak bilinmese de, araştırmacılar MS’li depresyon hastaları ile depresyonu olmayan MS hastalarının bağışıklık sisteminde ve beyninde farklar bulmuşlardır. MS tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar depresyonun yaşanmasına ve gelişmesine sebep olabilir.  Örneğin aşağıdaki ilaçlar ruh halini etkileyebilme potansiyeline sahiptirler.

Kortikosteroidler: MS relapsını tedavi etmek için hastalar bu ilaçların yüksek dozlarını alırken, enerjik hisseder ama sonra ilacın etkisi geçtiğinde hasta daha kötüye gitmeye başlar. O yüzden  doktor ilaç yazarken hastalardan depresyon öyküsünün olup olmadığını kesinleştirmelidir. Hastalara da kortikosteroidler reçete edildiğinde doktorunun bundan haberdar olup olmadığından emin olup olmaması tavsiye edilir.

İnterferon ilaçları: MS’in tekrarlayan formlarını tedavi etmek için onaylanan bu ilaçların (Avonex, Betaseron, Extavia ve Rebif) her biri depresyon hakkında bir uyarı taşır. Ancak depresyon MS’de çok yaygın olduğu için bu ilaçlar ve duygudurum değişiklikleri arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarmak çok zor olabilir.

Sonuç olarak, bu ilaçların her birinin etiketlenmesi depresyon hakkında bir uyarı içermekte ve bazı hastaların ve doktorların bunları kullanmaya isteksiz olmasına neden olmaktadır.

MS uzmanları arasındaki fikir birliği, bu ilaçların çok güvenli olmasıdır. Bununla birlikte, eğer bir depresyon öyküsü varsa, hasta ve doktorun diğer onaylanmış hastalık değiştirici terapilerden birini düşünmesi daha sağlıklı bir karardır ve eğer hasta, bir interferon ilacı kullanıyorsa ve ruhsal durumunda önemli bir değişiklik yaşarsa -depresyon öyküsü olsun olmasın- doktorla konuşması tedavi için ilk başarılı adım kimi görülebilir.

Depresyon tedavi edilebilir bir durumdur, ancak zorlukları vardır. Tedavinin önündeki en büyük zorluklar, insanların yardım alma konusundaki isteksizliği ve klinisyenlerin bunu doğru bir şekilde teşhis etmedeki başarısızlığıdır.

Depresyon için tedavi aramak, MS için yardım almak kadar önemlidir. Depresyon nadiren kendi başına ve tedavi olmaksızın gelişir, genellikle kötüleşir. Neyse ki depresyon, tüm MS semptomlarının en çok tedavi edilebilen yollarından biridir ancak özel tedavi terapileri herkes için aynı değildir. Bireyler kendileri için en iyi şekilde çalışan bir tedavi planı bulmadan önce birkaç farklı yaklaşımı denemeye ihtiyaç duyabilirler.

Psikolojik danışmaya katılmakla birlikte reçeteli bir ilaç almak, depresyonun hafifletilmesi için en etkili tedavi planı olarak görünmektedir. Depresyonun tek başına ilaçla tedavi edilmesi profesyonel terapistle birlikte çalışmak kadar etkili değildir.

Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlarla ilgili birçok gelişme olmuştur. Depresyon için en sık önerilen ilaçlar “seçici serotoninin geri alım inhibitörleri” (SSRI) olarak bilinen bir ilaç sınıfından gelmektedir. Bu antidepresan ilaçlar, serotoninin (ruh halini yükselttiği bilinen vücutta üretilen bir kimyasal) geri alımını engeller, vücut sisteminde daha uzun süre kalmasına izin verer.¹³

MS’de depresyon için kullanılar antidepresan ilaçlar oldukça çoktur. Önemli olan, tedavi edici hekimin ve terapistin, hasta için en uygun olan doğru ilaç ve dozu belirlemek üzere yakından çalışmasıdır. Depresyon için reçeteli tedaviye başlanırken, bu ilaçların çoğunun maksimum etkililiğe ulaşmadan önce altı hafta kadar sürebileceğini anlamak önemlidir. Altı haftadan sonra semptomlarda herhangi bir iyileşme görünmüyorsa, tekrar doz ayarlama veya başka bir ilaca geçme konusunda doktor ve terapist görüşmelidir. Bazı hastalar, semptomlarının bir kaydını tutarak tedavinin ilerlemesini izlemenin yararlı olduğunu düşünmektedir. İyileştirmeler aşamalı olabileceğinden,  ruh halinde görünen değişiklikleri belgelemenin etkili bir yolu olabilir. Öneriler arasında iştah, enerji, faaliyetlere ilgi, toplumsallaşmadaki artışlar, cinsel arzunun artması, umut ve iyimserlik duyguları yer alıyor.

Bununla birlikte bir dikkat notu, hastaların kendilerini daha iyi hissetmeye başladıklarında tedaviyi genellikle durdurmak istedikleri gerçeğiyle ilgilidir. Depresyon ilaçlarının, genellikle depresyonun hızla geri dönmesini önlemek için en az dört ila dokuz ay boyunca devam etmesi gerekir. Şiddetli depresyonu olanlar için ilacın süresiz olarak devam etmesi gerekebilir. Hastalara ilk önce dozu değiştirmemeleri, ilaçları almamaları ya da reçeteyi başka ilaçlarla kombine etmemeleri tavsiye edilir. Tabii ki, bir hasta ilaca karşı olumsuz bir reaksiyon yaşıyorsa, hemen bir tıbbi uzmanıyla temasa geçmelidir. Bazı kişiler, diyet eklerini depresyon belirtilerini iyileştirmeye yardımcı olacak bir yöntem olarak kullanmaya karar verebilirler. Herhangi bir tür takviyeyi düşünen herkes önce doktoruna danışmalıdır, çünkü bunlar ciddi yan etkilere ve/ veya diğer ilaçlarla etkileşimlere neden olabilirler.

 Kaynakça

• Shorter E. A history of psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. John Wiley&Sons Inc., New York, 1997.
• İdiman E. Multipl sklerozun immunopatogenezi. Türkiye Klinikleri Nöroloji Multiple Skleroz Özel Sayısı, 2004, 2: 6-171.
• Litta R. Non-pharmacological treatment of depression. Neurol Sci 2006;27(4):S344–S346.
• Calabrese M, Favaretto A, Martini V, Gallo P. Grey matter lesions in MS: From histology to clinical implications. Prion 2012; 23;7(1).
• Cohen JA. The future of multiple sclerosis treatment. J Neurol Sci 2009;277:S55-561
• Berg D, Supprian T, Thomae J, Warmuth-Metz M, Horowski A, Zeiler B, et al. Lesion pattern in patients with multiple sclerosis and depression. Mult Scler 2000; 6:156–162.
• Pujol J, Bello J, Deus J, Martí-Vilalta JL, Capdevila A. Lesions in the left arcuate fasciculus region and depressive symptoms in multiple sclerosis. Neurology 1997; 49:1105– 1110.
• Bakshi R, Czarnecki D, Shaikh ZA, Priore RL, Janardhan V,Kaliszky Z, et al. Brain MRI lesions and atrophy are related to depression in multiple sclerosis. Neuroreport 2000;11:1153–1158.
• Bøe Lunde HM, Aae TF, Indrevåg W, Aarseth J, Bjorvatn B, Myhr KM, et al. Poor sleep in patients with multiple PLoS One 2012; 7 (11): e49996.
• Skokou M, Soubasi E, Gourzis P. Depression in multiple sclerosis: a review of assessment and treatment approaches in adult and pediatric populations. ISRN Neurol 2012; 2012:427102.
• Litta R. Non-pharmacological treatment of depression. Neurol Sci 2006;27(4):S344–S346.
• Agan K, Gunal DI, Afsar N, Tuncer N, Kuscu K. Psychotic depression: a peculiar presentation for multiple sclerosis. Int J Neurosci 2009; 119 (11): 2124-2130.
• Amedei A, Prisco D, D’Elios MM. Multiple sclerosis: the role of cytokines in pathogenesis and in therapies. Int J Mol Sci 2012;13:13438-13460.

_{*Bu yazı Psikoloji Ağı editörleri tarafından Psikoloji Ağı Yayın İlkelerine göre düzenlemiştir.}